Основная опасность меланомы – способность к раннему и бурному метастазированию. Вероятность прожить полноценную жизнь при ранних формах меланомы – in situ, или первой стадии – превышает 95%. Основной прогностический фактор для этой опухоли – глубина её прорастания в кожу, которую оценивает врач-патоморфолог с помощью специального прибора – микрометра. Здесь прогностическая граница – 0,8 мм. Опухоли с меньшей глубиной прорастания метастазируют редко, затем чем больше глубина, тем выше риск появления отдалённых метастазов. При этом болезнь может вернуться и через 5, и через 10 лет. Но за последние годы в лечении метастатической меланомы, как и во всей онкологии, произошли две важнейшие революции: первая связана с разработкой таргетных препаратов, которые блокируют определённые ферменты опухоли. Вторая – с разработкой иммунотера пии, метода, способствующего активной атаке на опухоль нашего собственного иммунитета. Сегодня комбинация этих лекарств обеспечивает 5-летнюю выживаемость у больных с метастатической меланомой 4-й стадии в 52%. До разработки этих лекарств по прошествии 5 лет выживали лишь 3–5% больных.
Многие знают простой тест: насторожить должны родинки, имеющие один из признаков алгоритма ABCD (A – асимметрия, B – неровные края, С – цвет, D – диаметр более 6 мм). Он по-прежнему актуален?
Алгоритм ABCD, как правило, характеризует уже зрелую меланому, когда глубина её прорастания в кожу может оказаться достаточной для распространения метастазов. Недавно завершилось исследо вание, доказавшее: алгоритм ABCD применим лишь к 50% так называемых ранних меланом (меланома in situ, или меланома 1-й стадии). Остальные 50% могут не иметь ни одного из этих признаков, и драгоценное время будет упущено. Поэтому онкологи предложили использовать дополнительный показатель F – funny («смешной, странный» или, как его ещё назы вают, «симптом гадкого утёнка» – ugly duck) – родинка, внешне отличающаяся от других. Человек обычно имеет некий набор родинок – два или три варианта. Если на этом фоне появляется невус, который не похож ни на один из других, это повод показать его онкодерматологу.
Вы сказали «появляется». А до какого возраста у человека могут формироваться новые родинки? И как чаще возникают меланомы – из старой родинки или на новом месте?
Мы рождаемся практически без родинок. Большая часть из них формируется у детей и подростков. Появление новых родинок до 35 лет – абсолютно нормальный процесс. Иногда они возникают и в более позднем возрасте. Но в этом случае новую родинку желательно показать специалисту, так как риск, что она окажется меланомой, повышается. То же касается и появления родинок в более молодом возрасте, если она быстро растёт и не похожа на остальные родинки. Меланома в 70% случаев появляется на неизменённой коже уже как злокачест венная опухоль, и лишь в 30% в меланому перерождается имею щийся невус. При этом не стоит паниковать: чаще всего вновь появившаяся родинка оказывается одной из разновидностей доброкачественного невуса.
Если родинка насторожила, к кому бежать?
Наибольший опыт в визуальной оценке родинок имеют онкологи, дерматологи и занимающиеся проблемой новообразований кожи онкодерматологи. Врачу важно оценить, к какому фототипу относится человек (светлокожие блондины с веснушками заболевают чаще смуглых и кареглазых), были ли случаи опухолей кожи в семье или у самого пациента, есть ли история солнечных ожогов. Врач оценивает и общее количество невусов на теле (рискованным считается 50 и более), и их тип. На этом этапе специалист определяет риски и решает, стоит ли составлять цифровую карту родинок человека и периодически наблюдать его в дальнейшем. Затем врач проводит осмотр всех родинок с помощью специального прибора – дерматоскопа. Диагностика меланомы «на глаз» давно считается недостаточной, поскольку на ранних стадиях опухоли (когда вероятность полного излечения превышает 95%) увидеть характерные изменения зачастую можно только с помощью прибора. Современные дерматоскопы выглядят по-разному: это и ручные оптические приборы, напоминающие лупу, и целый компьютер, который сам анализирует родинку и обращает внимание врача на подозрительные участки. А также запоминает пациента, и на следующем осмотре сразу выдаёт все произошедшие изменения. В сложных случаях я использую разные типы дерматоскопов.
Неужели каждый из нас должен регулярно посещать онкодерматолога?
В динамическом наблюдении нуждаются пациенты из группы риска, о которых я говорил выше. Остальным желательно показаться специалисту по заболеваниям кожи однократно в молодом возрасте, а если поводов для беспокойства нет, просто регулярно самостоятельно осматривать кожные покровы на предмет появления подозрительных новых элементов или изменения старых. Если переживаете по поводу родинок, можно самостоятельно выполнить фотокартиро вание кожных покровов, фотографируя различ ные участки кожи по квадратам хорошим цифровым фотоаппаратом с расстояния около 1 метра. Главное – не использовать для этого смартфон, его качества явно недостаточно.
Если речь идёт о подозрительном образовании, то его необходимо удалять скальпелем и исследовать. Можно ли использовать лазер для удаления доброкачественных родинок?
Если речь идёт о любом меланоцитарном образовании, лазерная вапоризация (испарение) недопустима, поскольку после этого невозможно исследовать удалённую родинку. Именно после лазерной вапоризации мы имеем немало судебных разбирательств, когда в последующем развивается метастатическая болезнь и становится ясно, что лазером была разрушена меланома. Есть и другой вариант использования лазера – в качестве скальпеля. Но в этом случае морфолог не может правильно оценить края разреза, которые словно «заварены» лазером. Кроме того, от высокой температуры страдают периферические отделы самой родинки, из-за чего морфолог может пропустить в этом месте зарождающуюся меланому. Конечно, бывают родинки на лице, когда использование лазера пока зано по косметическим соображен иям. Но и в этом случае нужно быть уверенным в доброкачественной природе образования и хотя бы небольшой фрагмент направить на гистологическое исследование.
Ходят страшные истории – поранил родинку и через полгода умер. Действительно ли травма родинки опасна, и как быстро её надо удалить?
Влияние травмы родинки на её злокачественное перерождение – абсолютный миф. Ведь в основе развития рака лежит повреждение на генетическом уровне, а травма может вызвать разве что физическое разрушение клетки. Исследования на эту тему дают однозначный ответ – травма родинки никак не влияет на её злокачественное перер ождение. И ещё один момент – травмировать обычную родинку не так просто. Если она легко пост радала и стала кровоточить, возникает вопрос, родинка ли это? Если травмирована была не родинка, а меланома, то частичное разрушение может привести к быстрому метастазированию только в одном случае – если глубина прорастания опухоли была уже достаточной для распространения процесса по организму. И начало этого процесса просто совпало с травмой. Именно поэтому международные гайдлайны и инструкции Минздрава РФ допускают проведение инцизионной биопсии (взять кусочек родинки на анализ), когда сразу затруднительно удалить её полностью.
Многие боятся удалять родинки, считая, что это небезопасно.
Это ещё один миф. В мире накоплены миллионы наблюдений, что удаление обычной родинки не сопровождается какими-либо негативными последствиями. Все истории, которые мы слышим, касаются либо неправильного, либо несвоевременного удаления меланомы.
Правда ли, что количество злокачественных образований кожи неуклонно растёт? Действительно, если мы посмотрим на статистику, увидим уверенный рост. Так, сегодня в мире ежегодно диагностируют 250 тысяч новых случаев меланомы в год, по прогнозам к 2040–2050 годам это будет уже полмиллиона. И в первую очередь это связано с общим повышением уровня жизни населения, когда многие могут себе позволить летать в жаркие страны, попадая под агрессивное, непривычное для нас солнце. Это, а также то, что постепенно в популяции накапливаются мутации, лежащие в основе развития злокачественных опухолей, является основной причиной распространения опухолей кожи.
То есть не изменения климата, озоновые дыры, а прежде всего то, что мы сами лезем под солнце?
Именно так. Сегодня мы уже знаем, что каждый человек имеет некий «багаж ультрафиолета» – суммарное время, которое было проведено под ярким солнцем без необходимой защиты. Этот багаж накапливается всю жизнь, и чем больше у нас за плечами «ультрафиолеточасов», тем выше риск.
Насколько эффективны солнцезащитные средства?
Защита от солнца начинается не с использования солнцезащитных средств. Прежде всего это правильное поведение: нахождение в тени или пребывание на открытом солнце только в утренние и вечерние часы, потому что с 10 утра до 5 вечера летом ультрафиолет наиболее агрессивен. Если же открытого солнца не избежать, то лучший вариант – специальная солнцезащитная одежда. В ней, даже если вы длительное время находитесь под прямыми солнечными лучами, не получите солнечных ожогов. Что касается наружных средств (кремов, гелей и т. д.), то, на мой взгляд, это палка о двух концах. С одной стороны, убедительных доказательств, что они снижают риск развития меланомы, на сегодняшний день не получено. Есть разные исследования как за, так и против. С другой, использование солнце защитного крема притупляет бдительность и даёт ложное чувство защищённости, из-за чего человек длительно находится на солнце. А ведь крем смывается водой и потом, есть участки кожи, на которые он не попал – именно там может возникнуть ожог. Если вы хотите гарантированно защититься от солнца и быть на пляже днём, ваш выбор – солнцезащитная одежда плюс солнцезащитное средство на оставшиеся открытыми участки кожи.
Какой совет вы могли бы дать нашим читателям?
Хотелось бы, чтобы люди осознали, что солнце – это не только друг, но и враг. Конечно, нам, северянам, часто его не хватает, но нахождение под прямыми солнечными лучами всегда требует осознанного, умного поведения. Быть внимательным к этому нас заставляет жизнь – опухолей кожи становится всё больше, и люди постепенно начинают задумываться, насколько это физиологично – весь день «поджаривать» кожу под прямыми солнечными лучами. Со временем культура взаимодействия с солнцем сформируется в правильном ключе, но многие начали выстраивать отношения с ультрафиолетом уже сейчас.
0
75.00
