Среди фундаментальных перемен, переживаемых человечеством на протяжении последних двух столетий, едва ли не самое важное место принадлежит совокупности демографических перемен, получивших название демографического перехода, или демографической революции. Эти перемены затрагивают такую базовую характеристику человеческого рода, как возобновление поколений, воспроизводство населения, и потому отличаются исключительной глубиной и универсальностью. Начавшись в Европе в ХIХ веке, во второй половине ХХ века демографический переход стал быстро распространяться и постепенно охватил весь мир, стал глобальным. Соответственно, глобальный характер приобрели и связанные с ним риски и вызовы. Эти риски и вызовы многообразны. Мы здесь коснемся только тех, на которые должно ответить здравоохранение.
Исходный процесс, запускающий демографический переход, – снижение смертности. Эта важнейшая фаза получила название «эпидемиологического перехода». Согласно автору концепции эпидемиологического перехода Абделю Омрану, речь идет об историческом сдвиге от эры, когда смертность в решающей степени зависела от эпидемий и голода, а средняя продолжительность жизни людей колебалась в пределах от 20 до 40 лет, через промежуточную эру, когда факторы кризисной смертности, прежде всего, эпидемии, утрачивают свою прежнюю роль, смертность снижается, а продолжительность жизни повышается примерно до 50 лет, к эре болезней, обусловленных старением или человеческой деятельностью, когда «ожидаемая продолжительность жизни достигает небывалого уровня 70 лет и выше».
Первая из названных Омраном эпох охватывает почти всю историю человечества. Ее можно разбить на два этапа – до и после неолитической революции. Можно предположить, что неолитическая революция внесла огромные изменения в жизнь людей, очень глубоко повлияла и на модель смертности. Но и в постнеолитических аграрных обществах она вполне соответствовала характеристике Омрана: в очень большой степени зависела от эпидемий и голода, а средняя продолжительность жизни людей колебалась в пределах от 20 до 40 лет, причем верхняя граница (40 лет) если и достигалась, то очень редко.
Эта модель сохранялась примерно до конца XVIII века, а затем начались быстрые изменения, которые нарастали на протяжении XIX столетия и привели не только к избавлению от постоянных эпидемий и голода, но и к установлению эффективного контроля над большинством инфекционных заболеваний. В результате коренным образом изменилась структура причин заболеваемости и смертности, сформировалась совершенно новая эпидемиологическая модель. Самая ранняя статистика причин смерти, восходящая к середине ХIХ века, имеется по Англии и Уэльсу, и она позволяет хорошо видеть огромные изменения, которые произошли всего за 100 лет между 1860 и 1961 годами. Бросаются в глаза два из них.
Во-первых, сократились ссылки на «прочие и неустановленные причины» болезней и смертей – резко улучшилась диагностика. Почти сошли на нет «туберкулез легких» и «другие инфекционные заболевания», на долю которых приходилась почти четверть всех смертей, зато резко увеличилось число «новообразований» и особенно «болезней системы кровообращения» – они взяли на себя примерно 60% всех смертей.
Важный смысл этих изменений нельзя оценить по достоинству, если не обратить внимание на средний возраст, в котором умирают люди от болезней этого типа: он сильно вырос, поскольку сократилась роль тех причин, от которых, прежде всего, умирали дети и очень молодые люди. И сердечно-сосудистые заболевания, и рак – это, как правило, причины смерти уже немолодых людей, и теперь они заняли место детских инфекций и вообще инфекционных заболеваний, включая туберкулез, что само по себе привело к огромному увеличению средней продолжительности жизни. Уже во второй половине ХIХ – первой половине ХХ веков эти перемены охватили многие страны и привели к утверждению в них новой эпидемиологической модели: все большее число смертей оттесняется к старшим возрастам и стремительно увеличивается продолжительность жизни.
Постепенно стало ясно, что быстро расширявшиеся возможности эпидемиологического контроля требовали особой, развитой и разветвленной сферы деятельности, что и привело к созданию современных систем здравоохранения. Первая из них возникла в Англии в результате деятельности Эдвина Чедвика и принятого в 1848 году Закона об общественном здоровье – Public Health Act. За Англией вскоре последовали и другие страны.
Системы здравоохранения – это детище эпидемиологического перехода, а начиная с какого-то момента, – и его двигатель. Врачи, лекари, знахари существовали всегда, они могли облегчить страдание, вылечить от некоторых болезней отдельных людей. Но система, смысл которой заключается в том, чтобы добиваться улучшения и продления жизни всего населения, – это нечто исторически новое. Некоторые исследователи считают нужным говорить о «санитарном переходе», который изменил модели заболеваемости, инвалидности и смертности, как писал Омран. Здравоохранение стало развивающимся социальным ответом на эти изменения. И теперь именно национальные системы здравоохранения несут ответственность за то, чтобы новая эпидемиологическая модель распространялась и совершенствовалась. Видимо, можно говорить и о глобальной системе здравоохранения: общие проблемы, взаимосвязь и взаимодействие национальных систем, важная координационная роль Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Результаты не заставили себя долго ждать. Примерно за полтора столетия был пройден огромный путь, и ситуация со смертностью, которая практически не менялась на протяжении всей человеческой истории, приобрела совершенно новый вид. Прежде всего резко снизился коэффициент младенческой смертности. Еще в середине XIX века даже в благополучных европейских странах на первом году жизни умирало 150, 200, а иногда и 300 детей на 1000 родившихся; в России в 1901 году младенческая смертность составляла 299 на 1000. К концу ХХ века в большинстве европейских стран этот показатель опустился ниже 10, в некоторых – ниже 5. Снизилась смертность и во всех остальных возрастах. Рост продолжительности жизни в Европе четко обозначился уже во второй половине XIX века и с тех пор не прекращается. ХХ век ознаменовался триумфальным ее ростом. На протяжении всей человеческой истории она почти никогда не превышала 35 лет, теперь во многих странах повысилась до 80 лет, а иногда и более.
Глобальное измерение эпидемиологического перехода
Однако триумф систем здравоохранения коснулся пока далеко не всех стран; поначалу – только стран европейской культуры. Лишь во второй половине ХХ века он превратился в глобальный процесс и распространился практически повсюду. Но в разных странах он идет с разной скоростью и с разной степенью успешности. Огромная часть населения мира живет еще в условиях традиционной эпидемиологической модели или лишь незначительно отошла от нее, во многих странах смертность в значительной мере определяется инфекционными заболеваниями или другими причинами смерти, характерными для прежней жизни.
ВОЗ делит все причины смерти на три группы. Группа I включает в себя инфекционные заболевания, а также причины смерти, обусловливающие материнскую, перинатальную смертность и смертность, вызванную плохим питанием. К группе II относятся неинфекционные заболевания – сердечно-сосудистые, рак, диабет и хронические респираторные заболевания, а также нервно-психические расстройства, заболевания органов чувств и пищеварительного тракта и ряд других. Группа III охватывает внешние причины смерти, ставшей следствием не болезни, а воздействия на организм внешних источников, преднамеренных и непреднамеренных травм. Вклад каждой из этих групп причин в смертность разных стран далеко не одинаков. Чем меньше доля смертей от причин первой и третьей групп, тем совершеннее эпидемиологическая модель и тем выше продолжительность жизни. Только в 51 из 193 стран мира продолжительность жизни превышает 70 лет, в 2014 году в них жило всего 48,5% мирового населения. Продолжительность жизни, как правило, высока в более богатых странах и понижается по мере перехода к странам со все менее высокими доходами. Множество стран с населением в миллиарды человек живут еще, в лучшем случае, в обозначенной Омраном «промежуточной эре». Если в 2012 году ожидаемая продолжительность жизни для обоих полов в Японии приближалась к 80 годам, то в Демократической Республике Конго она не достигла и 50 лет.
Вторая эпидемиологическая революция
Между тем развитые страны оказались перед новыми задачами и новыми вызовами. Как писал в 1976 году американский гигиенист Милтон Террис, «в ходе первой эпидемиологической революции органы здравоохранения достигли чудес профилактики инфекционных заболеваний… То же самое может быть верно для второй эпидемиологической революции в профилактике неинфекционных заболеваний». «Мы стоим перед большой и трудной задачей: ни много ни мало, осуществить вторую эпидемиологическую революцию и спасти буквально миллионы мужчин и женщин от предотвратимых болезней, инвалидности и смерти».
Новые задачи потребовали новой стратегии действия. На этапе первой эпидемиологической революции эффективна государственно-патерналистская стратегия борьбы за здоровье и жизнь человека. Она основана на массовых профилактических мероприятиях, которые не требуют большой активности со стороны самого населения (благоустройство городской среды, санитарно-эпидемиологический контроль, обязательная вакцинация и тому подобное). Однако к середине 60-х годов возможности этой стратегии в богатых и развитых странах оказались исчерпанными. Они подошли ко второму этапу перехода, когда изменилась сама структура рисков: от традиционных рисков (например, недостаточное питание или небезопасные источники водоснабжения и санитарные условия в целом) к современным (таким, как избыточный вес и ожирение).
Нет стран, которым удалось полностью блокировать новые риски, они везде сохраняются, появляются и новые. Но в целом своевременное осознание новых опасностей и новых задач борьбы с ними не прошло даром. По сути, за последние 50 лет произошло еще одно изменение эпидемиологической модели, которое можно продемонстрировать на примере мужского населения Франции. За 50 лет доля умирающих от болезней системы кровообращения в общей численности условной когорты сократилась с 33,1 до 26,4%, а те, кто все же умирал от этой группы причин, умирали позже, средний возраст смерти от них увеличился на 9,4 года. Успех в повышении среднего возраста смерти от болезней системы кровообращения был мощно поддержан ростом среднего возраста смерти от тех патологий, которые замещали эти болезни как причину смерти. Если не считать рака, то средний возраст смерти от всех крупных классов причин вырос больше, чем от болезней системы кровообращения. В частности, средний возраст смерти от болезней органов дыхания и пищеварения вырос более чем на 12 лет, от внешних причин – почти на 15 лет. Болезни системы кровообращения потеряли свое первенство по среднему возрасту смерти, уступив его болезням органов дыхания. Средний возраст смерти от рака увеличился на 8,4 года. В результате ожидаемая продолжительность жизни условной когорты мужского населения Франции в целом за 50 лет выросла на 11 лет.
В европейских странах, США и Японии, при всех их различиях в структуре причин смертности, в главном прослеживается сходство: сокращается доля совокупного времени, проживаемого умирающими от сердечно-сосудистых заболеваний, но увеличивается доля времени, проживаемого умирающими от рака и от «других болезней», либо, как в случае Японии, от болезней органов дыхания, а в случае США – и от «других болезней», и от болезней органов дыхания. Россия на этом фоне выглядит белой вороной, – изменения идут в противоположном направлении.
Столь значительное увеличение среднего возраста смерти от каждой крупной группы причин, а вследствие этого и от всех причин, взятых вместе, собственно, и означает, что предсказанная М. Террисом «вторая эпидемиологическая революция» осуществилась. Она была не столь масштабной, как первая, но все же, возможно, дает основания говорить о формировании новейшей эпидемиологической модели, достаточно существенно отличающейся от той, какая сложилась к началу 1960-х годов в результате первой эпидемиологической революции, положившей конец тысячелетнему господству инфекционных и некоторых других экзогенных заболеваний.
К началу второй эпидемиологической революции ситуацию со смертностью, как в этих странах, так и в тогда еще не столь значительно отстававшей от них России, в решающей степени определяла (как определяет и сейчас) «большая четверка» причин смерти: болезни системы кровообращения, новообразования, болезни органов дыхания и внешние причины. В 1970 году совокупный вклад четырех классов причин в стандартизованный коэффициент смертности от всех причин в странах Западной Европы был близок к 80%, и в последующие годы даже увеличивался, а в России уже тогда достигал 90%.
Соответственно, задачи борьбы со смертностью сводились и все еще сводятся прежде всего к снижению смертности от этих четырех классов причин. Эти задачи в западноевропейских странах решались настолько успешно, что смертность от трех из четырех главных классов причин снижалась в них почти синхронно и очень быстро; и впрямь можно говорить о новой эпидемиологической революции. Только о смертности от рака этого пока нельзя сказать в полной мере: ее снижение началось позднее, и ее уровень до сих пор не слишком сильно оторвался от уровня начала 1970-х годов, хотя в последние два десятилетия заметные сдвиги есть и здесь.
В России же все происходило иначе. Вместо устойчивой позитивной динамики – резкие колебания, так и не приведшие к снижению стандартизованного коэффициента смертности, по крайней мере, от трех наиболее важных групп причин смерти (улучшения видны только по болезням органов дыхания). Огромна разница в динамике смертности от внешних причин: если в ЕС-15 за четыре десятилетия – с 1970 по 2010 год – стандартизованный коэффициент смертности от причин этого класса сократился более чем вдвое, – у мужчин на 55%, у женщин – на 60%, то в России он, пройдя через несколько резких колебаний, по сути вернулся к тому же уровню, на котором находился в 1970 году.
Принес ли какие-нибудь изменения к лучшему последний период российской истории – после 1991 года? Начнем с главной причины потерь в России, и (по крайней мере, до недавнего времени) в ЕС-15 – болезней системы кровообращения.
В России у мужчин число смертей от этой причины начинает быстро нарастать уже после достижения 25‑летнего возраста, основная масса умирающих от этих причин концентрируется в возрастах до 70–75 лет, после чего их доля даже сокращается. В странах Западной Европы рост начинается позже (российские показатели, фиксируемые в 25 лет, там не достигаются и к 40 годам), кривые поднимаются гораздо менее круто, но зато этот подъем длится до самых поздних возрастов, так что пик умерших от болезней системы кровообращения приходится не на 70–75 лет, как в России, а ближе к 90 годам. У женщин возрастное распределение смертей от болезней системы кровообращения больше похоже на западноевропейское, но все-таки тоже сильно сдвинуто в сторону более молодых возрастов.
Пик числа умерших от онкологических заболеваний в России достигается раньше, чем в странах ЕС-15. Но возраст начала роста и крутизна кривых до достижения 60–65 лет в России и в странах ЕС-15 примерно одинаковы. В старших возрастах российские и западноевропейские кривые сильно расходятся, но все же в целом потери от рака разнятся намного меньше, чем от сердечно-сосудистых заболеваний.
А вот где различия особенно разительны, так это в возрастном распределении смертей от внешних причин. Здесь отличия России от стран ЕС-15 исключительно велики, особенно у мужчин. Создается впечатление, что Россия и западноевропейские страны относятся к разным цивилизациям. Смертность взрослых мужчин от внешних причин смерти выше, чем в сравниваемых странах, в разы. Соответственно и потери от этого вида смертности чрезвычайно велики.
За два десятилетия – между 1990 и 2010 годами распределение умирающих в странах ЕС смещается в каждом из четырех классов болезней к самым старшим возрастам. Особенно ярко перемены заметны у мужчин; у женщин тенденция та же, но выражена слабее, возможно потому, что подобные сдвиги произошли у них раньше. На этом фоне российские данные выглядят либо застывшими, либо даже смещающимися в направлении, противоположном желаемому.
Здравоохранение и планирование семьи
Фундаментальные демографические изменения в современном мире ставят здравоохранение перед лицом новых задач, также имеющих глобальный характер. Одна из таких глобальных задач – планирование семьи. Она порождают много споров, очень часто замешанных на оторванном от реальности морализировании. Однако для здравоохранения – это практическая неотложная задача, имеющая огромный социальный и гуманитарный смысл. К тому же, в определенном смысле, эта задача вытекает именно из успехов здравоохранения.
Снижение смертности и рост продолжительности жизни – плоды этих успехов – нарушают тысячелетний баланс рождений и смертей, главным регулятором которого всегда была высокая смертность. Нарушение этого извечного баланса приводит к тому, что рост населения многих стран и всего мира в целом выходит из-под контроля, а следствием становится глобальный демографический взрыв.
К началу ХVIII века население мира не достигало 1 миллиарда человек, к началу ХХ оно выросло до 1650 миллионов, к началу ХХI века превысило 7 миллиардов и продолжает расти. Рост идет в основном за счет развивающихся стран, порождая массу проблем как для них самих, так и для всего мира. Единственным приемлемым путем восстановления утраченного равновесия становится снижение рождаемости, потому что теперь именно к ней перешла роль регулятора роста численности населения, отобранная у смертности. Само по себе – это огромное достижение человечества, но им надо суметь воспользоваться.
Методы регулирования численности потомства были известны всегда, но они были маргинальными, запретными, тайными и варварскими – детоубийство, плодоизгнание небезопасными для женщины методами и тому подобное. Это объясняется, конечно, примитивным уровнем знаний и технологий, но в гораздо большей степени тем, что индивидуальный контроль рождаемости женщиной или супружеской парой противоречил интересам общества и мог существовать только «в подполье». Теперь положение коренным образом изменилось, внутрисемейное планирование семьи стало демографически необходимым и культурно санкционированным. Возник социальный спрос на медицинское обеспечение и сопровождение планирования семьи, сохраняющие здоровье женщины и ее способность иметь детей.
Медицинская наука сегодня предлагает противозачаточные средства, отвечающие современным потребностям. Добавьте к этому вспомогательные репродуктивные технологии, которые применяются все шире: их, в известном смысле, также можно рассматривать как инструмент планирования семьи, направленный не столько на то, чтобы ограничить число детей, сколько, напротив, чтобы преодолеть препятствия к рождению желанных детей. Задачи систем здравоохранения – всячески расширять применение всех научных и технологических новинок в этой области. Незапланированная беременность часто приводит к небезопасному аборту, особенно в случаях, когда аборт нелегален или осуждается общественным мнением. По оценке ВОЗ, незапланированные беременности ответственны за 30% бремени болезней, связанных с материнством, и за 90% небезопасных абортов во всем мире. Отсутствие современной контрацепции служит причиной примерно 0,3% смертей и 0,8% потерь лет здоровой жизни. Но современные методы предотвращения беременности сегодня используются в мире крайне неравномерно. Особенно велико бремя болезней из-за неприменения современных противозачаточных средств в странах Африки, Юго-Восточной Азии и странах с низким и средним уровнем дохода в регионе Восточного Средиземноморья. В этих регионах оно оценивается в 0,5% всех случаев смерти и 1,0–1,2% потерянных лет здоровой жизни. Если в странах с высоким уровнем дохода почти две трети женщин используют современные средства контрацепции, такие, как противозачаточные таблетки, барьерные методы, стерилизация или внутриматочные спирали, то в Африке эта доля составляет менее 15%.
Конечно, ответ на этот вызов должно дать не только здравоохранение. Очень многое зависит от общей политики государств, от состояния общественного мнения, степени просвещенности религиозных деятелей и тому подобное. Но, несомненно, здравоохранение должно стоять на переднем крае борьбы за современные подходы к планированию семьи, что теснейшим образом связано с борьбой за здоровье детей, общее и репродуктивное здоровье женщин.
0
120.00
