С 15 марта в Москве, а следом и в регионах снимаются антиковидные ограничения, действовавшие с весны 2020 года: отменяется масочный режим, больше не нужно измерять температуру сотрудников и ставить разделительные перегородки на рабочих местах. Схожие решения принимаются в мире: о снятии или смягчении ограничений сообщили США и ряд европейских стран (Швеция, Дания, Норвегия, Великобритания, Финляндия, Франция, Нидерланды). При этом количество заболевающих (примерно два миллиона в день) хоть и снизилось с начала года почти вдвое, но все еще в два с лишним раза превышает пиковые показатели предыдущих волн. Ежедневная смертность снизилась до шести тысяч случаев в день, но пока немногим меньше пика первой волны. В начале пандемии никто не поверил бы, что такой будет новая норма. И все-таки на фоне падения заболеваемости COVID-19 замаячила надежда на окончание пандемии. Стоит ли ждать коронавирусного хеппи-энда?
Стандартный сценарий
В начале пандемии вирусу SARS-CoV-2 некоторые исследователи прочили скоротечную судьбу зоонозного (передающегося от животных к человеку) заболевания: после быстрого всплеска заболеваемости вирус, не приученный жить в организме человека, самоустранится из популяции — ведь его ближайшие родственники покорно следовали этому сценарию. Эпидемию атипичной пневмонии 2003 года, связанную с SARS-CoV-1, удалось довольно быстро остановить, так что к 2004 году не было зарегистрировано ни одного нового случая. Ближневосточный респираторный синдром MERS-CoV в принципе не смог вызвать пандемию. Однако SARS-CoV-2, как мы могли наблюдать последние два года, оказался не очень похож на своих коронавирусных предшественников. В 2020 году американский Центр исследования и политики в области инфекционных заболеваний (Center for Infectious Disease Research and Policy, CIDRAP) предположил, что лучшая модель для понимания пандемии COVID-19 — пандемический грипп. Коронавирус (SARSCoV-2) и испанка (вирус гриппа А H1N1) имели много общего: и тот и другой — абсолютно новые патогены, к которым у человечества не было иммунитета, обитают в дыхательных путях зараженного и передаются воздушно-капельным путем, могут распространяться с бессимптомными носителями и обладают эпидемическим потенциалом, то есть способны заразить множество людей и быстро распространиться по всему миру. Это сравнение, впрочем, тоже не слишком аккуратно: COVID-19 заразнее, имеет больший инкубационный период, а пик заразности носителя приходится на бессимптомную стадию. Можно все же попробовать сравнить с гриппом. Историческая реконструкция пандемии испанки показала три отчетливые волны пандемии: весна 1918-го, осень 1918-го и зима 1918–1919 года. К 1919-му большая часть населения переболела пандемическим гриппом, и волна схлынула: как только восприимчивых к вирусу людей стало меньше, машина эпидемии забуксовала. В связи с этим пандемии коронавируса пророчили три сценария развития: «рябь», «прибой» и «цунами». «Рябь» была бы возможна, если бы коронавирус быстро адаптировался к новым хозяевам и утратил летальный потенциал, но увы. В случае «прибоя» снятие ограничений неизбежно вызывало бы рост заболеваемости и необходимость повторных мер изоляции: маленькие волны пандемии накатывали бы до тех пор, пока не переболеет большая часть населения. Цунами — это «прибой» на стероидах: новая волна заражений больше прежней, быстро набирает высоту и, следовательно, быстро достигается необходимая доля переболевших. В последние месяцы реализуется сценарий, похожий на «цунами»: мир накрыла волна омикрон-штамма, а до него динамика пандемии скорее напоминала «прибой». На пике омикрона в России в середине февраля регистрировалось под 190 тыс. заражений ежедневно, мировой пик заболеваемости в конце января насчитывал 3,5 млн заражений в день. В связи с этим появились предположения, что омикрон, протекающий относительно легко, сработает как ослабленная живая вакцина, которая прирастит массовый иммунитет по всему миру и положит конец пандемии. «Я не решился бы называть омикрон вакциной — все-таки очень много людей умерло, — говорит вирусолог, профессор Университета Северной Каролины Валерий Грдзелишвили. — Однако омикрон оказался настолько заразен, что иммунизировал существенную часть населения, а смертность от него существенно ниже, чем в предыдущих волнах». Несмотря на сдержанный оптимизм, все еще неясно, какими будут следующие (более заразные и потому эволюционно успешные) штаммы, насколько стойким является иммунитет переболевших людей, насколько эффективны вакцины и насколько аккуратны математические модели.
Какими будут наследники
Существует широко распространенное заблуждение, что вирус со временем эволюционирует и станет безобиднее, будет протекать в более легкой форме, чем его предшественники. Так бывает не всегда, а только в моделях, когда смерть носителя вируса препятствует его распространению. В эволюции коронавирусов нет предопределенного маршрута в сторону «беззубости», особенно в случае с SARSCoV-2, когда передача вируса по большей части происходит еще до появления тяжелых симптомов. Ковид эволюционирует быстро и непредсказуемо, появляется множество вариантов с потенциально более опасными характеристиками. Альфа-штамм был более вирулентен, чем штамм, впервые обнаруженный в Ухани. Но альфа спасовал перед новым штаммом-тираном — дельтой, который оказался заразнее и протекал тяжелее. Казалось, что дельта породит новый, еще более агрессивный вариант, который однажды сменит его на престоле. Но на смену дельте явился омикрон, способный обходить иммунный ответ и вызывать заболевание у ранее переболевших и привитых людей. Омикрон набрал в свой геном свыше 50 мутаций, 32 из них — в S-белке; это много, но в пределах эволюционной вероятности. Благодаря мутациям омикрон передается от человека к человеку быстрее и оказался более устойчив во внешней среде, чем предыдущие штаммы коронавируса: до 24 часов на коже и восемь суток на пластиковой поверхности. Так что у нас нет никаких гарантий, что следующая мутация — а таковые будут возникать, пока в мире существуют районы, где вирус может эволюционировать, — не приведет к появлению нового грозного наследника. Вирус продолжает поднимать планку каждые несколько месяцев. Когда мы радовались эффективности бустерных вакцинаций против варианта дельта, явился омикрон. Сейчас, когда цунами заболеваемости омикроном идет на спад, выглянул подвариант омикрона BA.2. Штамм, впоследствии получивший название «стелс-омикрон», впервые выявили в Швеции в январе 2022-го. Данные препринтов о штамме сообщают, что стелс-версия, по всей видимости, еще заразнее: датские медики выяснили, что вероятность заболевания при контакте с заразившимся родственником на треть больше, чем в случае с обычным омикроном. Сыворотка с антителами против коронавирусной инфекции нейтрализует подвариант BA.2 хуже, то есть выработанный иммунитет может не предотвратить заражение. Появляются предварительные данные о том, что новый подвариант вызывает более тяжелую инфекцию. В эксперименте на хомячках вирусная нагрузка на периферии легких у животных, инфицированных BA.2, в девять раз выше, чем у зараженных оригинальной версией омикрона. Анализ ткани легких зараженных BA.2 хомячков показал воспалительные изменения, кровотечения, а также повреждения альвеол, которые были значительно ярче выражены, чем у хомячков, инфицированных оригинальным штаммом. Так что вторая версия омикрона не только быстрее размножается, но и сильнее повреждает легкие. Это пока что не слишком похоже на эволюцию в сторону смягчения. «После нескольких недель снижения число зарегистрированных случаев COVID-19 вновь растет во всем мире, особенно в некоторых частях Азии», — заявил 16 марта журналистам в Женеве генеральный директор ВОЗ Тедрос Адханом Гебрейесус. «У нас все еще есть омикрон, который передается на очень интенсивном уровне по всему миру. Есть дочерние линии омикрона BA.1 и BA.2. BA.2 более заразен, и это наиболее заразный вариант вируса SARS-COV2, который мы видели на сегодняшний день», — предупредила представитель ВОЗ, доктор Мария Ван Керхов. ВОЗ также сообщила, что за последние 30 дней более чем из 400 тыс. отобранных последовательностей 99,9% являются омикронами, 75% из них соответствуют варианту BA.2. То есть вирус продолжает эволюционировать, и история, возможно, не закончена. Озабоченность распространением подварианта ВА.2 16 марта выразил министр здравоохранения Михаил Мурашко. Он допустил доминацию стелсомикрона в России и напомнил, что март и апрель остаются ключевыми месяцами для развития эпидемиологической ситуации. «Несмотря на устойчивое снижение показателей заболеваемости COVID-19 в мире и у нас в стране, число заболевших все еще высоко. Сегодня в стационарах лечатся более 85 тысяч пациентов, под наблюдением врачей находятся почти 700 тысяч больных новой коронавирусной инфекцией», — сказал министр. Поэтому, несмотря на официальную отмену коронавирусных ограничений, рекомендация органов здравоохранения все же следовать ограничениям остается: маски в общественных местах, социальное дистанцирование, бустерная вакцинация. Но насколько эти меры действенны и имеют ли они шанс предотвратить возможную новую волну?
Актуальна ли вакцинация
Риск подхватить COVID-19 более одного раза, очевидно, очень велик. Статус переболевшего дельта-штаммом не смог предотвратить заражения омикроном. Вероятность того, что разновидность омикрона, которая вызывает более серьезную инфекцию верхних дыхательных путей, приведет к стойкому иммунитету, еще меньше. Хотя, по предварительным данным Научноисследовательского института здравоохранения Африки, перенесенное заболевание омикрон-вариантом может обеспечить некоторый иммунитет от дельта-штамма, а значит, скорее всего, и от других штаммов. Но сколько продлится этот иммунитет, прежде чем переболевшие и вся популяция снова окажутся в опасности? Если ли смысл властям настаивать на продолжении кампании вакцинации? Более 62% людей во всем мире получили по крайней мере одну дозу вакцины, причем общие показатели в богатых странах значительно выше, чем в развивающихся. При нынешних темпах (а темпы могут скорее снизиться в случае, если спад заболеваемости продолжится) потребуется еще полгода, прежде чем 75% мирового населения получит первый укол. Исследования показывают, что одна или две дозы вакцины не защищают от омикрона, да и от дельта-штамма эффективность значительно ниже, чем от альфы. В случае с омикроном какуюто эффективность сохраняет только бустерная вакцинация, то есть третий укол вакцины. Четвертого марта Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщил, что бустер Pfizer эффективен против омикрон-штамма, но эффективность резко снижается примерно через четыре месяца. Согласно препринту (статья, которая не проходила рецензирование) итальянских и российских исследователей, антитела против омикрона после бустерной дозы «Спутником V» появлялись в 74,2% случаев по сравнению с 56,9% для Pfizer. Однако это не полноценное клиническое исследование, а лабораторный тест на наличие антител; как ведет себя «Спутник V» в реальной борьбе с омикроном, все еще неясно. Российские надзорные органы так и не открыли статистику по заболевшим вакцинированным. Более традиционный вариант вакцины — инактивированный вирус, такой как Corona Was от Sinovac, — наиболее широко используемая вакцина против COVID-19, составляющая почти половину из десяти миллионов доз по всему миру. Nature сообщает, что, по лабораторным данным, даже после третьей дозы инактивированные вакцины против COVID-19 практически не защищают от заражения омикрон-вариантом. Бустерный укол вакцины другого типа, например на основе РНК, по-видимому, обеспечивает несколько лучшую защиту от омикрона. С другой стороны, вакцины с инактивированным вирусом могут индуцировать иммунитет, который будет реагировать на более широкий спектр штаммов, поскольку он будет вызывать реакции против многих вирусных белков, помимо изменчивого спайк-белка. По данным на 28 февраля сайта препринтов medRxiv, сыворотка привитых российской инактивированной вакциной «КовиВак» людей и мышей нейтрализовала как дельта-, так и омикрон-варианты. Результаты доклинических испытаний
Центр Чумакова опубликовал летом, а долгожданные итоги первой и второй фаз клинических испытаний — в феврале 2022 года. Отчет о третьей фазе испытаний все еще не опубликован. Лабораторные тесты показывают, что «КовиВак» справляется с омикроном в 61,9% случаев, а с дельтой — в 57,1% случаев. Тем не менее лабораторные тесты мало что говорят об эпидемиологической эффективности вакцины. В ближайшие полгода все больше стран будут дискутировать о необходимости внедрять четвертую бустерную вакцинацию. Из исследования израильских медицинских работников, получивших четвертую дозу вакцины, следует, что эффект вакцинации скромный. По сравнению с двумя начальными дозами и одной дозой бустера от Pfizer и BioNTech Comirnaty дополнительная доза бустера снизила частоту заражения коронавирусом всего на 30%. Исследователи также отметили, что те, кто получил четвертую дозу и впоследствии заразился, имели «относительно высокую вирусную нагрузку», то есть добавленный бустер мало ограничил способность передавать вирус другим. Но согласно исследованию, опубликованному в медицинском журнале Новой Англии, четвертая доза оказывается несколько более эффективной в предотвращении симптомов COVID-19. У медицинских работников, получивших вторую прививку, вероятность появления симптомов болезни была на 43% ниже, чем у тех, кто не получал бустер. До тех пор пока бустерная вакцинация снижает хотя бы вероятность тяжелого течения заболевания, она будет рекомендована по крайней мере людям из групп риска. В январе консультативная группа правительства Израиля рекомендовала четвертую дозу вакцины против COVID-19 всем взрослым при условии, что с момента получения третьей дозы или перенесенного заболевания прошло не менее пяти месяцев. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) одобрили и рекомендовали четвертую дозу вакцины для американцев старше 12 лет, иммунная система которых ослаблена болезнью или лекарствами. «В США уже нет активной кампании по вакцинации, — говорит Валерий Грдзелишвили. — Бустерная вакцинация попрежнему необходима для медицинских работников и ряда уязвимых групп. Но остальные могут вакцинироваться по желанию. Хотя и протесты против вакцинации поутихли».
Иными словами, темпы вакцинации, скорее всего, будут падать, как и иммунитет. Но что будет через полгодагод, когда иммунизация населения в результате перенесенного заболевания омикрон-штаммом и вакцинаций ослабеет? Значит ли это, что возникнет новая волна заболеваемости? И что с этим можно сделать? «Pfizer объявил о клинических испытаниях вакцины против омикрона, — говорит Грдзелишвили. — Если ближайшие месяцы покажут, что омикрон сохраняет свои позиции и он с нами надолго, то человечество привыкнет с ним жить: вакцина конкретно против этого штамма будет применяться ежесезонно, как вакцина против гриппа».
Когда модели неверны
Когда в ЮАР был обнаружен омикронштамм, авторы математических моделей поначалу ломали голову над тем, как использовать новую информацию. Просто обновить компьютерную модель, чтобы она учитывала изменения в биологических свойствах нового варианта, было недостаточно, поскольку базовый иммунный ответ населения стал разнородным в разных странах. Было известно, что число случаев заражения омикроном увеличивается значительно быстрее по сравнению с предыдущими вариантами SARS-CoV-2. Это поставило политиков и ученыхконсультантов в незавидную позицию: времени для подготовки какого-либо ответа было очень мало и ограничения либо вводились очень рано, либо слишком поздно. Предсказательная сила моделей меняется. В первые дни пандемии исследователи могли строить математические модели исходя из предположения, что большинство мирового населения одинаково восприимчиво к инфекции, поскольку SARS-CoV-2 был новым патогеном, а вакцин не существовало. Но два года пандемии, использования различных типов и стратегий вакцинации, колебания показателей инфицирования/ выздоровления, а также изменчивости самого вируса привели к колоссальному разнообразию иммунологического ландшафта. Стало намного сложнее моделировать базовый иммунный ответ населения и, следовательно, судить о том, как это ограничит распространение вируса. Неочевидно, какие исходные данные вносить в модель. Как условный вариант коронавируса будет приживаться в странах с относительно низкими или высокими показателями вакцинации? Как он будет распространяться в условиях, когда реальное число переболевших, скорее всего, недооценено, но стойкость и эффективность иммунитета неясны? Как оценивать реальную патогенность новых штаммов вируса, когда он приходит к иммунологически подготовленному населению? Судить о свойствах очередного штамма часто приходится постфактум. За эти два года коронавирус приучил нас к тому, что предсказания могут не сбыться. Большинство из них не сбудутся, но это не значит, что они ни о чем не говорят. Учитывая, что вирус вряд ли исчезнет полностью, COVID-19 неизбежно станет эндемическим заболеванием, писал Арис Кацуракис, профессор эволюции и геномики из Оксфорда в колонке в журнале Nature. Переход к эндемичности, или «жизни с вирусом» без ограничений, трудно смоделировать с какой-либо точностью. Отчасти это объясняется тем, что даже лучшие модели заболеваемости с трудом дают прогнозы более чем на несколько недель вперед. Марк Вулхаус, эпидемиолог инфекционных заболеваний из Эдинбургского университета, который консультирует правительство Великобритании, считает, что COVID-19 станет эндемичным только тогда, когда большинство взрослых будут защищены от тяжелой инфекции, потому что многократно подвергались воздействию вируса в детстве и выработали естественный иммунитет. На это уйдут десятилетия. А значит, многие люди сегодня останутся уязвимыми и будут нуждаться в продолжении вакцинации и ограничительных противокоронавирусных мерах. По другой версии, в развитых странах вирус может быть взят под контроль к середине 2022 года. Появятся на рынке лекарства от коронавируса, такие как «Паксловид» от Pfizer, быстрые тесты на антигены станут доступнее, и люди свыкнутся с мыслью, что SARS-CoV-2 пришел, чтобы остаться. В некоторых местах о вирусе могут почти полностью забыть до тех пор, пока новая вспышка не приведет к отмене занятий в школах, а компании не столкнутся с тем, что работники повально болеют. Другие страны могут полагаться на ношение масок в помещении в сезон респираторных заболеваний и ежегодную вакцинацию.
Эндемичный не значит безвредный
«Слово “эндемия” не означает, что COVID-19 вдруг закончится. Для эпидемиолога эндемичность означает, что доля людей, которые могут заболеть, уравновешивает “базовое число размножения” вируса, то есть число людей, которых инфицированный человек мог бы заразить. — пишет Арис Кацуракис. — Обычная простуда является эндемичной. Эндемичными являются и лихорадка Ласса, малярия и полиомиелит. Другими словами, болезнь может быть эндемичной, но в то же время широко распространенной и смертельно опасной. В 2020 году от малярии погибло более 600 тысяч человек. В том же году 10 миллионов заболели туберкулезом и полтора миллиона умерли. Эндемичный не означает, что эволюция каким-то образом приручила патоген, так что жизнь просто возвращается к “нормальному” состоянию. Это также не предполагает гарантированной стабильности: все еще могут быть разрушительные волны эндемичных инфекций, как это было во время вспышки кори в США в 2019 году». Даже если в развитых странах вирус приручат, в других частях мира пандемия будет далека от завершения. Угроза новых вариантов наиболее высока в странах с низким и средним уровнем дохода, особенно в тех, где чаще встречаются иммунные заболевания. Дельта-мутация была впервые выявлена в Индии, в то время как омикрон появился в ЮАР. Вероятно, волны коронавируса будут накатывать по-прежнему, появятся новые опасные подварианты и штаммы. Омикрон — очень приспособленный вариант, трудно придумать более адаптивный, но все же его варианты становятся еще заразнее; значит, нельзя исключать, что коронавирус нас снова сильно удивит. Наиболее опасными, вероятно, будут конец этого и начало следующего года, когда накопленный человечеством иммунитет в результате проходящей волны омикрона и массовой вакцинации ослабеет. Нависает над нами и мрачная тень лонг-ковида, и это отдельная большая тема: для некоторых пациентов вирус становится пожизненным приговором, когда усталость сохраняется месяцами, а повреждения мозга, сердца и органов не восстанавливаются. Да, пандемическая паника ушла в прошлое, но и ленивый оптимизм может привести к тому, что следующая волна нахлынет неожиданно. Постоянный всемирный мониторинг новых штаммов, вложение в разработку новых антивирусных и специфических антиковидных препаратов, испытания вакцин против конкретных штаммов (и поиск новых технологий вакцин) все еще нужны, но могут выпасть из поля зрения государств в результате резкой смены мировой повестки.
0
120.00
